“心”事琦谈第18期
降压药和高血压哪个更伤肾？
直播连线嘉宾
医院心内科
副主任医师：孙建琦
点它，听专家怎么说
“降压药伤肾，所以不能吃。”
第一次遇到有患者对这么说的时候，我不禁愣住了——怎么会有这么奇怪的想法？作为一名心血管医生，我们一直强调的是“降低血压保护肾脏”，所以降压药是必须要吃的。而且对于合并肾功能不全的患者，降压的要求更为严格，目的也是为了更好的保护肾功能。
可是后来，我发觉抱有这种观念的并不是个别人，而是很多人。所以今天孙大夫就和大家说道说道，究竟是高血压伤肾还是降压药伤肾，看完了你再决定吃不吃降压药。
降压药伤肾吗？
当然，但不是全部。
哪些降压药伤肾？
我们目前常用的降压药有6大类，孙大夫一样样的给你梳理。
1.利尿剂：临床上用来降压的主要是噻嗪类利尿剂，具有引起肾脏血管收缩，肾小球滤过率下降的作用，有造成肾功能恶化的潜在风险，因此不适于重度肾功能不全的患者。还有一个利尿剂——醛固酮拮抗剂螺内酯，在降压的时候是一个二线用药，也有造成肾脏损害加重的风险，中重度肾功能不全慎用。
2.血管紧张素转换酶抑制剂：也就是通常所说的普利类的药物。这个药具有两面性——对于肾功能正常和轻度受损的患者，它具有肾脏保护作用，具有减少蛋白尿和预防糖尿病肾病的功能。但是对于中重度肾功能不全的患者，它有加重肾功能损害的风险。因此对于轻度肾功能不全的患者，应用的时候要监测肾功能、电解质，对于肌酐超过umol/L不能使用。
3.血管紧张素受体II拮抗剂：也就是通常所说的沙坦类药物，作用和对肾功能的影响与血管紧张素转换酶抑制剂相似，也是肌酐超过umol/L不能使用。
4.β受体阻滞剂：不影响肾功能。
5.钙拮抗剂：不影响肾功能。
6.α受体阻滞剂：不影响肾功能，只是提示重度肾功能不全的患者不宜使用长效的α受体阻滞剂，短效的不受影响。
高血压有哪些危害？
高血压的危害包括肾脏损害，但是并不仅限于肾脏损害。
1.肾损害：高血压未经治疗5年以上，可能会出现肾脏早期损害，表现为夜尿增多、微量蛋白尿。病情进一步进展可以导致大量蛋白尿、肾功能损害。最严重的阶段，出现肾脏萎缩称之为颗粒性固缩肾，肾功能恶化、尿*症，意味着需要长期透析治疗。
2.脑损害：研究显示，血压每升高10mmHg，脑梗塞风险增加47%，脑出血风险增加54%。另外，超过60%的脑卒中患者有高血压病史。
3.心脏损害：高血压未经治疗5年以上，会出现心肌肥厚，随着时间的推移还会出现心脏扩大、射血分数降低，导致心力衰竭。另外，60-70%冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血压患者患冠心病的概率增加3-4倍。高血压可以加速及恶化冠状动脉发生粥样硬化病变，造成心肌耗氧量的增加而加剧冠心病发展，可发生心绞痛，重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死的发生。
4.眼底损害：高血压可以造成眼底的出血、渗出、*斑病变及视网膜神经病变。高血压眼底病变的程度与高血压的病程以及血压的高度成正比。
看到这里，想必大家已经明白了究竟是高血压危害大还是降压药影响大，吃不吃药也不用我再苦苦相劝了。但是，如果真的不幸合并了肾功能不全，依然是可以降压治疗的，也必须好好降压，防范肾功能的恶化。
高血压合并肾功能不好，如何选择降压药？
1.轻度肾功能不全：所有降压药都不是禁忌，需要注意的是定期监测肾功能就可以了。
2.中重度肾功能不全：除了血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体II拮抗剂这两大类药物不能选用，其他药物都是没有问题的。利尿剂是慎用，不是禁忌，也是需要严密监测肾功能变化。需要注意的是，中重度肾功能不全的患者，往往合并降压困难，有时候需要使用多个降压药和一些三线降压药——也即是临床上不常规使用的降压药。