阿达木单抗（修美乐）是第一个全人源化抗TNF-α的单克隆抗体，其获批为非感染性葡萄膜炎的治疗带来了突破性的进展。针对不同的葡萄膜炎患者应该如何使用修美乐？联合激素治疗时激素应该如何减量？带着这些问题，让我们一起来学习医院朱雪菲教授的宝贵经验吧。
修美乐在儿童青少年葡萄膜炎患者如何应用
朱雪菲教授为我们分享了两例青少年葡萄膜炎患者的病例。
病例一：
患者为13岁女性，因双眼红痛数天就诊。眼部检查：视力VOD:0.8，VOS：1.0，眼压：右眼14mmHg，左眼15mmHg。双眼睫状充血，角膜透明，KP+,Tyn+,cell+，瞳孔、晶体正常，玻璃体轻度混浊，小瞳眼底见右眼视盘色红，边界欠清，左眼视盘边清色可，余网膜未见明显异常。FFA见双眼视盘高荧光和血管渗漏。
治疗方案：给与修美乐联合局部激素和非甾体消炎药治疗，修美乐初始剂量40mg，一周后加强40mg，随后每2周40mg，规律治疗。治疗3个月后，视盘边界清，FFA显示视盘渗漏消失，但周边血管仍有少许渗漏区。治疗方案将修美乐调整为3周注射1次。
病例二：
患者为15岁男性，因双眼视力下降一周就诊。既往曾有2次发作史，具体治疗不详。眼部检查：VOD:0.5,VOS:1.0。眼压：右眼16mmHg，左眼18mmHg。双眼无充血，角膜透明，内皮面可见大量粗大的羊脂状KP,Tyn++,cell++,右眼瞳孔梅花状后粘连，左眼瞳孔扩大，晶状体尚清，玻璃体混浊，视盘水肿、隆起，视网膜平伏。FFA见视网膜后极部和周边血管渗漏。
治疗方案：刚开始给予口服激素治疗（50mg，每周减5mg）。出现激素副作用后，患者家属要求使用修美乐治疗。虽然因为患者依从性较差，治疗期间修美乐不规律使用。但在治疗3个月后眼前节炎症完全消退，玻璃体混浊减轻。FFA显示后极部血管渗漏消失。3个月后调整治疗方案为：停用局部激素眼药水，修美乐40mg每3周一次，强的松减量至15mg。
从临床研究看修美乐治疗
VISUAL系列研究是修美乐治疗非感染性葡萄膜炎的核心研究。其中VISUALI主要是针对活动性葡萄膜炎，VISUALⅡ针对非活动性的葡萄膜炎，对于VISUALI和Ⅱ治疗失败的患者归为VISUALⅢ。三个研究的激素减量方案，VISUALI是60mg强的松冲击，第15周完全减停。VISUALⅡ激素使用19周完全减停，主要是针对大于18岁的成年人。朱雪菲教授指出这对青少年葡萄膜炎的治疗同样具有借鉴意义。而VISUALⅢ激素持续用药时间是78周。
在修美乐治疗中，激素应该如何减量？根据两个研究：VISUAL-I研究激素为期15周，逐周减量，直至停用。MackensenF研究中，激素为10周内逐周减量，此后低剂量维持。朱雪菲教授指出，对于儿童和青少年，因激素对其生长发育影响较大，建议减量速度可以更快些。
对于生物制剂应该如何减量？年台湾抗肿瘤坏死因子治疗非感染性葡萄膜炎指南推荐一般情况是建议病情控制2年后可考虑生物制剂减量，年ACR/AFJIA-UV指南同样推荐病情较好控制2年后再考虑药物减量。西班牙研究推荐修美乐负荷剂量治疗为40mg，每2周一次治疗至少12个月，3个月病情稳定后改为3周一次/4周一次/6周一次逐步减量。
小结
阿达木单抗可联合激素治疗更快地抑制葡萄膜炎症病灶，使炎症快速进入非活动期，有效减少激素剂量的使用。目前，指南建议生物制剂的治疗需持续至少2年,在炎症缓解3-6个月之后可以稳步拉长给药时间,由于修美乐在我国上市仅有一年多时间,此种减药策略需要眼科同道在临床上进一步实践与探索。
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