本文作者为上海交通大医院儿科周文静曹兰芳，本文已经发表在《儿科学大查房》第四期上。
摘要
幼年特发性关节炎（juvenileidiopathicarthritis，JIA）是儿童时期一种常见的结缔组织疾病，以慢性关节滑膜炎为主要特征，可伴全身多脏器功能损害，是青少年致残和失明的主要疾病之一。前葡萄膜炎是JIA最常见的关节外表现，在JIA患者中的发病率为4.7%~38%。前葡萄膜炎在JIA急性期主要表现为眼痛、流泪和视物模糊，次要表现为睫状体充血及虹膜结节。JIA合并前葡萄膜炎的诊断包括3步：病史采集、眼科检查和排除感染等其他原因。对于JIA合并前葡萄膜炎，治疗方案应既可控制关节症状，又可改善葡萄膜炎症，故加用TNF-α拮抗剂可以“一举两得”。目前临床上常用的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂包括英夫利西单抗、阿达木单抗和依那西普。相较于英夫利西单抗或阿达木单抗，依那西普的性价比较高，副作用较小，依从性较好。
1.病例介绍
患儿男，11岁。因“反复多关节疼痛2年余，左眼视物模糊2月余”入院。入院前2年，患儿外伤后出现左膝关节疼痛，伴活动受限，医院就诊。左膝关节磁共振成像（MRI）检查未见异常。予以塞来昔布胶囊止痛对症处理，间断服用，但2年来反复腰背部、双侧臀部、左侧髋关节、左侧膝关节和左足跟疼痛，活动受限，时轻时重，病程中无关节红肿，无发热和皮疹。入我院前2月余，患儿在无明显诱因下出现左侧巩膜充血，畏光，流泪伴视物模糊，遂至外院就诊，眼部B超检查后考虑“葡萄膜炎”，予治疗后症状一直未见好转（具体治疗不详）。入我院前1月余至我院门诊，检查示：HLA-B27（+），左膝关节MRI示：左股骨远端及胫骨近端可见少许骨髓水肿，左膝关节腔及髌上囊可见少许积液。为进一步治疗，门诊拟“幼年特发性关节炎（juvenileidiopathicarthritis，JIA）”收住入院。既往史：无殊。家族史：父亲HLA-B27（+）。
入院查体：体重45kg，身高cm，轻度肥胖。体温（T）36.7℃，脉搏（P）次/min，呼吸（R）23次/min，血压（BP）/64mmHg（1mmHg=0.kPa）。神清，精神可，巩膜轻度充血，颈部淋巴结未及肿大，咽不红，无渗出，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，颈软，双巴氏征（-）。左膝关节S（-）T（+），余关节S（-）T（-），双侧“4”字征（-）。
辅助检查：眼部B超示：左眼内异常回声，疑为玻璃体混浊，视盘及后视网膜水肿。考虑急性前葡萄膜炎（见图1）。HLA-B27（+）。类风湿因子（RF）（-）。抗核抗体（ANA）、抗可提取性抗原多肽抗体谱（ENA）、抗心磷酯抗体（ACL）、抗ds-DNA均为（-）。红细胞沉降率（ESR）46mm/h，C－反应蛋白（CRP）33mg/L。
左膝关节MRI示：左股骨远端及胫骨近端可见少许骨髓水肿，左膝关节腔及髌上囊可见少许积液（见图2）。MRI示：双侧骶髂关节面可见骨髓水肿，双侧骶髂关节间隙稍狭窄（见图3）。双髋关节MRI示：双侧髋关节腔可见少许积液（见图4）。
2.诊疗经过
入院后，予以患儿双氯芬酸钠肠溶片（75mg/d）消炎止痛，柳氮磺吡啶2g/d等对症治疗，同时左眼局部使用扩瞳剂、非甾体抗炎药（NSAID）及糖皮质激素，患儿关节肿痛症状稍有缓解，但左眼畏光、流泪和疼痛症状无明显好转，视力呈进行性下降。入院后第7天起加用依那西普25mg/次、12.5mg/次交替，每周2次，皮下注射。依那西普治疗的第2天，患儿关节疼痛明显减轻，症状显著改善。1周后即达到临床缓解，美国大学小儿风湿病学会小儿标准（ACRPedi）30。且在治疗第2~12周，症状持续缓解（见表）。第2周ACRPedi50。第8周ACRPedi70。第12周复查骶髂关节MRI示：左侧骶髂关节髂骨面偏后下部分局部骨髓水肿，较前好转。患儿在治疗的12周内，未发生明显的不良反应，治疗前后血液、白细胞、肝、肾功能均正常。治疗期间未发生感染。治疗期间，左眼视力恢复正常，无眼红和眼痛等症状，葡萄膜炎明显好转。复查MRI示：左侧骶髂关节髂骨面偏后下部分局部骨髓水肿，较前好转（见图5）。
3.病例分析
4.小结
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